关节镜下同种异体胫前肌肌腱重建膝关节

                                             王洪  孟春庆  段德宇  杨述华  叶树南  邵增务 

移植物的选择是制约膝关节韧带损伤后重建手术效果的重要因素之一，也是近年研究的热点。随着膝关节韧带损伤发生率的增高和损伤程度的复杂化，尤其是膝关节前后交叉韧带(Anterior cruciate ligament(ACL) and Posterior cruciate ligament ( PCL))同时损伤后，自体组织移植往往难以满足韧带重建需要，取自体组织时也会造成一定损伤，同时人工和组织工程韧带发展尚不成熟，故同种异体韧带或肌腱移植方法重建ACL和PCL韧带越来越受到关注。2005年2月—2006年7月，我们采用同种异体胫前肌肌腱重建膝关节前后交叉韧带同时损伤10例，取得较满意疗效，报告如下。

1  临床资料

1.1 一般资料

 本组男7例，女3例；年龄18 ～45岁,平均30.2岁。均为单膝损伤，其中左膝6例，右膝4例。10例均有明确外伤史, 其中车祸伤8例, 重物砸伤2例。主要临床症状为膝关节不稳和疼痛。入院检查10例均有关节肿胀，前、后抽屉试验及内翻试验均为阳性。Lysholm膝关节功能评分为（23.8±4.1）分。MRI检查显示ACL和PCL断裂，伴内侧半月板损伤5例，伴内侧副韧带损伤8例。本组病程1～3周，平均1.8周。患者入院前有行膝关节脱位手法矫正和石膏托外固定，但仍有关节不稳。

1.2  手术方法

取常规的前外和前内切口进入关节腔，作完整的膝关节镜检。证实患者均为前后交叉韧带同时断裂后，取同种异体胫前肌肌腱2条（山西省医用组织库），其在常温生理盐水（200ml生理盐水加地塞米松10mg）中解冻后修整。将其每条对折为两股，其长度为13—15 cm左右，直径7～8 mm。用爱惜帮2号线编织缝合肌腱两断端后作牵引线，对折端用爱惜帮5号线作牵引线，80N预牵张5～10 min（图2）。在对折端用美蓝在3cm处作标记。

1.2.1  ACL和PCL重建骨隧道的准备   术者继续作ACL和PCL骨隧道的准备，用刨刀和等离子汽化刀适度修整ACL和PCL股骨和胫骨端残迹,经髁间窝置入剥离器, 适当剥离PCL胫骨附着残端。屈膝90度，先做PCL股骨隧道，从前外侧入口置入股骨止点定位器于股骨髁间窝内侧壁, 左膝10：30～11:30, 右膝1：30～2:30,以PCL股骨内髁附着处足印作参考，从股骨内侧髁钻入导针,其距软骨缘6～9 mm位,沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道，深度为3cm，随后用4.5mm空心钻钻穿。再做ACL股骨隧道，屈膝120度位在股骨髁间窝外侧后壁11点（右膝）或1点（左膝）处用ACL股骨隧道定位器定位，将导针在定位点处钻穿股骨外髁，从股骨前外侧穿出，沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道，深度为3.5cm，保留股骨外髁后壁2-3mm。随后用4.5mm空心钻钻穿。在胫骨结节内侧1～3cm处，用调成50°角ACL胫骨隧道定位器，在前交叉韧带胫骨止点纤维的中心，近髁间棘前1/3处定位，将导针钻出后用移植腱相同钻钻穿。从前内侧入口将调成50°角胫骨止点PCL定位器置于胫骨后窝, 关节线平面下1.5cm处, 自胫骨结节平面前内侧4-5cm呈打入导针, 沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道。

1.2.ACL和PCL异体胫前肌肌腱重建　用双股钢丝从PCL的胫骨隧道外送入关节腔内，从前外侧入口引出,将编织缝合端的双股异体胫前肌肌腱4股缝线从胫骨隧道拉出，将移植腱经关节再慢慢导入胫骨隧道内。用前外侧入口插入股骨隧道的带孔导针将双股移植腱牵引线从股骨内髁引出，将移植腱牵引入股骨隧道至标记线。在股骨隧道壁与移植肌腱间隙的上缘平行插入导针, 沿导针向股骨隧道拧入移植物同等大小的可吸收挤压螺丝钉固定。根据股骨外髁隧道的长度选择不同长度的Endobutten。将尾部用爱惜帮5号线打结成环的带孔导针在膝屈曲120度由前内侧入口引入ACL的股骨隧道内并从大腿前外侧穿出，将针尾的环线带入关节腔，用抓钳从ACL的胫骨隧道将环线引出。将套好Endobutten的移植腱的牵拉线和提拉线套入带孔导针的环线内将其引出。用力提拉牵引线将EndoButton及其套住的异体肌腱从胫骨隧道经关节内进入股骨隧道至提拉时的标志线，牵引提拉线至钢板翻板。持续拉紧ACL和PCL胫骨端的异体胫前肌隧道外的缝线，做伸屈膝关节20次左右的活动。在屈膝70°位作膝前抽屉动作时自PCL胫骨隧道外口插入导针, 沿导针拧入移植物同等大小的可吸收挤压螺钉固定, 再30°位同法固定ACL。再将移植物在胫骨端出口处用爱惜帮2号线缝合加强固定。

合并内侧副韧带损伤者，用后交叉韧带重建后股骨端的爱惜帮5号牵引线编织缝合修复断裂的内侧副韧带浅层，其深层和关节囊及滑膜缘撕裂的内侧半月板用1个0的可吸收线缝合。游离缘撕裂的内侧半月板损伤作相部分切除。术毕活动膝关节，检查前后抽屉试验、内外侧应力试验均为阴性。

1.3  术后处理 

术毕膝关节伸膝位支具制动，术后48 h 拔除引流管。术后第1天开始直腿抬高功能锻炼,每次15 s,每天60～100 次。每天各向被动活动髌骨10～20 次。术后4周开始0～90°的主动屈膝功能锻炼，6 周时主动屈膝> 90°。术后12 周弃支具完全负重。12个月后恢复劳动及运动。

1.4  统计学方法 

     按Lysholm膝关节功能评分标准评定膝关节功能。采用SPSS12.0软件进行统计学分析, 数据以均数±标准差表示， 手术前后Lysholm评分比较采用配对t检验。P值<0.05为有统计学意义。

2 结果

本组手术均顺利完成，未发生血管、神经损伤。手术时间为90～110 min，平均100 min。患者切口均I期愈合。无早期并发症发生。10例术后均获随访，随访时间12～15个月，平均13.5个月。术后患者临床症状消失，行走步态正常，可参加日常劳动，关节活动自如，关节活动度为0～135°。10例膝关节前抽屉试验均阴性；后抽屉试验8例阴性，2例后抽屉试验Ⅰ°。10例内外侧应力试验均阴性。2例术后4天出现膝关节积液，经抽液和注射透明质酸钠后消失。其中5例要求复查HIV的患者在术后6个月查HIV为阴性。术后12个月时Lysholm评分为（86.7±3.4）分，与术前Lysholm评分（23.8±4.1分）比较（P＜0.01）差异有统计学意义。术后12个月MRI显示前后交叉韧带的信号完整，走向正常，骨隧道未见扩张。 

3  讨论   

3.1 膝关节多韧带损伤研究进展

严重的创伤因素往往造成膝关节的多韧带损伤。过去膝关节多发韧带损伤同时重建在操作上比较困难，而且术后康复难以同时兼顾两条以上损伤的韧带，所以有主张分两期重建。随着关节镜技术的发展，现在对膝关节多韧带损伤都主张在关节镜下一次修复重建以恢复膝关节的稳定性。同时在断裂韧带重建方面，目前一些学者报道，使用同侧邻近韧带转移修复重建断裂的膝关节交叉韧带或侧副韧带时，可增加膝关节软组织创伤，加重膝关节的不稳定性。故对于膝关节多韧带损伤现多采用同种异体肌腱关节镜下重建前、后交叉韧带，同时也修复或重建受损的内侧副韧带，从而既避免了在多发韧带损伤时自体取材困难和自体损伤的不利因素，又有利于患者术后的膝关节的早期恢复[5,16]。

3.2 多韧带损伤时的移植物的选择 

在膝关节多发韧带损伤时，自体组织往往不能满足重建的需要，而且造成组织供区的损伤。人工韧带虽近期疗效较佳，但它在体内没有组织爬行替代的过程，会逐渐磨损，强度下降，造成重建失败。近年膝关节交叉韧带损伤采用同种异体肌腱移植重建交叉韧带损伤逐渐增多。目前应用的同种异体肌腱移植物有BPTB，半腱与股薄肌肌腱、胫骨前肌肌腱、胫骨后肌肌腱，跟腱－骨和股四头肌腱－骨等[5，6,7,8]。众多研究证实：同种异体和自体移植物重建交叉韧带疗效相近[4,9]。异体肌腱在供体严格挑选的情况下，经放射线照射和深低温冷藏处理，保证移植物无细菌和病毒的同时也降低了其组织抗原性，避免移植免疫排斥反应。本组资料显示：异体胫前肌肌腱同时重建ACL与PCL后，患者术后不需要使用激素，没有关节内的免疫排斥反应，没有关节内感染，1年后的MRI显示重建的前后交叉韧带信号完整，没有骨隧道的扩张。术后患者临床症状消失，行走步态正常，可参加日常劳动，关节活动自如，关节活动度为0～135°。 10例术后随访12～15个月的Lysholm评分，由术前23.8±4.1分提升为术后的86.7±3.4。用异体胫前肌肌腱时操作简单，固定牢靠。因而在膝关节多发性韧带损伤时，采用同种异体胫前肌肌腱重建安全和可靠，可列为首选。

3.3手术方法的重要性 

在膝关节多韧带损伤时，往往伴有膝关节其它结构的损伤，因而在前后交叉韧带重建时同时要注意有没有合并膝关节关节外的韧带损伤。单纯的前后交叉韧带重建而没有修复和重建内侧或外侧副韧带是韧带重建手术失败的重要因素。由于膝关节多韧带损伤膝关节的解剖位置改变，韧带重建时的定位点发生改变，因而重建膝关节韧带时要纠正膝关节的错位和旋转，恢复正常的解剖关系。我们在膝关节前后交叉韧带重建骨隧道的定点严格按前后交叉韧带单束重建的定点方法进行。按各自胫前肌肌腱直径先完成膝关节前后交叉韧带股骨端骨隧道再完成其胫骨端骨隧道。先用一异体胫前肌肌腱穿后交叉骨隧道并先固定股骨端，用另一异体胫前肌肌腱穿前交叉骨隧道后用Endobutten固定股骨端，再同时拉紧胫骨端隧道外的两异体胫前肌肌腱并活动膝关节20次，这样膝关节在活动时自动纠正错位和旋转，恢复正常的解剖关系。通常先固定后交叉韧带再固定前交叉韧带。固定后再检查内外翻试验决定是否重建内外侧副韧带。合并内侧副韧带损伤可用后交叉韧带重建时的牵引线编织缝合修复。

3.4 异体胫前肌肌腱重建后的术后康复训练

 在前后交叉韧带重建后，无论用自体或异体肌腱移植重建，都有一个向正常转归与成熟过程，而且据Malinin等[9]报告同种异体移植物其结合再塑形要比自体移植物慢。在术后早期(6～8周内)，都会经历一个原始强度下降和其它生物力学性能极度快速降低的过程[13]。此时要避免因过早弃拐下地负重、大范围关节活动而使修复的组织松动。本组采用缓进的前后交叉韧带重建的术后功能锻炼方法，即术毕膝关节伸膝位支具制动，术后4周开始主动屈膝功能锻炼,开始 0°～90°的活动范围。术后6 周必须主动屈膝> 90°。12 周弃支具完全负重。12个月后恢复劳动及运动。逐步适应自体组织的爬行替代直至恢复至正常韧带的力学性能。

3.5同种异体肌腱重建的缺点及解决方法

 虽然同种异体与自体组织重建ACL的疗效近似，并且具有应用方便、手术简捷、创伤小等优点，但它毕竟是异体组织，除组织合并延迟、负荷强度不足、移植物易被拉长或断裂外，尚存在疾病传播、免疫反应、骨隧道的扩大及价格昂贵和移植物保存与消毒等诸多问题[10]。尤其在疾病传播，免疫原性，机械强度不足方面更需注意。加强对供者的筛选可避免疾病传播。经过深低温冷冻和射线辐射消毒过程，可使细胞膜的主要组织相容性抗原变性，减少了异体移植组织的抗原性，同时不影响异体移植物的力学性能[11]。

3.6 多韧带损伤异体肌腱重建的远期疗效  

由于采用异体肌腱移植修复膝关节多韧带损伤是最近几年才开展的手术方法。国内外目前还都没有大规模的长期随访资料。所以对多韧带损伤异体肌腱重建的远期疗效还缺乏有效的资料来加以评价，但目前的资料均证实，多韧带损伤，采用自体组织重建与采用异体组织重建的近中期疗效相当[6]。Lawhom等报告使用自体组织移植或同种异体髌腱移植重建前交叉韧带，随访2年结果，两组间总评分、松弛性及主观评价方面均无明显差异，疗效良好[12]。

总之，关节镜下应用同种异体胫前肌肌腱移植重建膝关节前后交叉韧带损伤，避免了自体肌腱移植取材的后遗症和并发症，缩短了手术时间，疗效可靠，有利于术后康复锻炼，是一项治疗膝关节多发韧带损伤的可行措施。但它仍可能具有潜在的排斥反应和传染疾病的可能，因而必须加强对异体肌腱组织库的管理和长期随访其移植物修复重建膝关节多韧带损伤多病例疗效的总结工作。